健康診断申込票 氏名 * 1.男性女性 2.男性女性 生年月日 * 1. 月123456789101112 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 2. 月123456789101112 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Eメールアドレス * 自宅アドレス * 郵便番号 * 携帯電話番号 * 会社名 会社アドレス 会社郵便番号 希望選択コース * 1.AB1B2C 胸部レントゲンするしない 2.AB1B2C 胸部レントゲンするしない 第二希望日までは必ずご記入ください。 ご希望日 * 第一希望 月123456789101112 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 第二希望 月123456789101112 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 第三希望 月123456789101112 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 問診票の送り先 * 自宅会社 前回の健康診断受診 月123456789101112 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 メルボルン日本その他 その他の方は都市名をお答え下さい。 電子送金を活用下さい。 口座番号等は別途お知らせします。 お支払い方法 * 電子送金小切手 / 銀行小切手 / Money Order お子様の健診をご希望の方は、お名前・生年月日・性別・医師の診察希望の有無をご記入下さい。 ご質問、追加検査のご要望などをご記入下さい。 その他 文字化けする場合は次のようにしてください。 メニューから「表示」 → 「エンコード」を選ぶ Unicode (UTF-8) を選ぶ